Itt az új reformcsomag: ez lehet a megoldás a kórházi adósságokra?

Az új csomag kommunikációját nem fogja erőltetni a tárca és mivel az égető kérdéseket rendeletekkel oldaná meg a kormány, ezért parlamenti vitára sem számíthatunk. Egyelőre minisztériumi előterjesztésről beszélünk, a kormány érdemben még nem tárgyalta a javaslatcsomagot, ami két lépcsőre épít: rövid távú adósságmenedzsment (erre konkrét jogszabály-módosításokat javasol a dokumentum), hosszabb távú struktúraváltás (ebben az esetben pedig fontos és előremutató intézkedési terveket vázol fel).

Itt döntés születhet arról, hogy bizonyos kapacitások átalakulnak. A kormányzati dokumentum erénye, hogy kimondja: a magyar rendszer indokolatlan mértékben kórházközpontú és azt is rögzíti: csökkenteni kell az aktív fekvőbeteg-ellátási kapacitásokat. A reorganizációs terv a gyakorlatban úgy fog működni, hogy létrejön egy új testület, a Struktúraváltási és Adósságmenedzsment Tanács, amely térségenként felügyeli a terv végrehajtását.

Nagyon úgy néz ki, hogy a kormány igyekszik tartalommal feltölteni tavaly karácsonyi ígéretét az egészségügy átalakítására vonatkozóan. Az Emberi Erőforrások Minisztériuma által készített és a tárca által jóváhagyott, a Portfolio-hoz eljutott "Előterjesztés a kormány részére az egészségügyi rendszer egyes kérdéseiről" címet viselő dokumentum struktúraváltásról, szükségletekre szabott ellátórendszerről, egységes ágazati irányításról szól elsősorban, a finanszírozási rendszer elavultságáról és problémáiról részletesen nem szól, nem is célja ezeket a problémákat kezelni. Pedig a dokumentum részletes indoklása megemlíti, hogy visszatérő probléma az egészségügyi intézmények adósságállományának újratermelődése, majd őszintén nevesíti ennek okait:

 Az előterjesztés szerint a problémák nagy része két területen jelentkezik: közfinanszírozás jellemzői (mérték, tervezettség, elégtelen forrás, egészségügyi infláció), ellátórendszer strukturális jellemzői. Az általunk látott anyag ez utóbbi problémára ad választ.

Cél: adósságmentes intézmények

Elsőként a Portfolio számolt be arról, hogy egy december 23-án megjelent kormányhatározatból kiderült: az egészségügyi ellátórendszer finanszírozásának és struktúrájának átalakítására készül a kabinet. A mostani minisztériumi előterjesztés úgy fogalmaz, hogy több ok is halaszthatatlanná teszi a struktúraváltást a rendszerben. Itt megemlíti a fekvőbeteg-szakellátás szükségtelen igénybevételét, a humán erőforrás-kapacitás szétszabdaltságát, és az adósságállomány újratermelődését. Ezért a helyzet rendezéséhez, a szükségletekre szabott, ugyanakkor fenntartható, adósságmentesen gazdálkodó ellátórendszer kialakításához.

A cél, hogy az új rendszerben a lakosság egészségi állapotában érdemi előrelépés és a működési-gazdálkodási folyamatok terén javulás következzen be. 

- érvel a minisztérium a kormány felé. Problémaként azonosítja az anyag, hogy az Állami Egészségügyi Ellátó Központ a szükséges jogosítványok hiányában nem tudta betölteni a kórházi adósság- és pénzügyi stabilitás biztosításával kapcsolatos felügyeleti elvárásokat, és az Állami Számvevőszék is hiányosságokat tárt fel működésével kapcsolatban. Emellett probléma az ellátórendszer széttagoltsága, vagyis több fenntartó és irányító van jelen a rendszerben (EMMI-ÁEEK, Honvédelmi Minisztérium és egyetemek, Innovációs és Technológiai Minisztérium, önkormányzatok, egyház, magán), valamint problémaként azonosítják a kórházvezetők elszámoltathatóságának bonyolultságát is.

A Portfolio véleménye szerint:Mindezek alapján azt mondhatjuk, hogy az ágazat vezetése igyekszik megfelelni annak a januárban megfogalmazott miniszterelnöki elvárásnak, hogy az idei évtől kezdődően már egyetlen kórház sem halmozhat fel adósságot (adósságmentesség, gazdaságilag jobban működő intézményrendszer). Úgy tűnik, hogy a kormányfő mondatai után ez lett a rendszer átalakításának fő prioritása (az intézmények közösségi tereinek felújítása mellett), pedig önmagában ez, a finanszírozási kérdések rendezése nélkül nem képes tartósan megoldani a problémákat.

Rövid táv: hogyan lesznek nullszaldósok végre az állami kórházak?

Az előterjesztő EMMI szerint a szükségleteknek jobban megfelelő és egyszerre fenntartható stuktúrájú ellátórendszer megvalósításához 

• 2020 folyamán végre kell hajtani a korábbi kormánydöntésnek megfelelően a célzott adósságmenedzsment programot a leginkább eladósodott intézmények körében. 
• Másrészt pedig meg kell kezdeni az ágazat szintjén értelmezett struktúraváltás folyamatát.
  

A célzott adósságmenedzsment programban a leginkább eladósodott intézmények vesznek részt, és a jelek szerint mindennek az alapja a reorganizációs terv lesz. A tervek keretében azonosítják intézményenként, hogy melyek azok a veszteségforrások, amelyek rendszerszintűek, vagyis intézményi vezetői hatáskörben nem szüntethetők meg (például: finanszírozási szempontból hátrányos szakmastruktúra; finanszírozás és ellátandó lakosságszám aránytalanságai; hátrányos feltételekkel kiszervezett szolgáltatások, elsősorban diagnosztika; átlagos mértéket meghaladó ráfordítást igénylő infrastruktúra, például elavult épület, eszköz; egyéb veszteséget generáló tényezők) és azonosítják a menedzsmenthiányosságokat (kapacitás-kihasználtság optimalizálás; ütemezett betegellátás; kontrolling és monitoring rendszer; beszerzési és beruházási politika; HR-gazdálkodás; előnytelen közreműködői szerződések) is. A dokumentum egy ponton arra is kitér, hogy milyen mértékben vezethető vissza az intézmények eladósodása a menedzsment hibáira. Ennek kapcsán úgy fogalmaz az EMMI, hogy a menedzsment felelősséget leggyakrabban 10-30 százalék közé becslik a szakértők.

Az előterjesztő hangsúlyozza, hogy kórházanként eltérő okok vezetnek az eladósodáshoz. Példaként megemlíti, hogy ha egy kórház szakmaszakmaszerkezetében domináns a rosszul finanszírozott sebészet vagy belgyógyászat, addig adósságmentes működést elvárni jó kórházi menedzsment mellett sem reális. A következő lépés - ha az adósság keletkezésének okait megértettük - a hatékony beavatkozás megtervezése és megvalósítása.

- szerepel a dokumentumban, ez egyértelmű utalás a miniszterelnök elvárására. A Portfolio szerint:Az anyag érdekessége, hogy a rendszerszintű hiányosságok között nem sorolja fel a nem valós költségeken alapuló finanszírozási rendszert, ami alapjaiban mérgezi meg az ellátórendszert. A dokumentum célja valóban nem is ez, azonban önmagában a struktúraváltás nem is lesz képes hatékonyan megakadályozni az adósságok újratermelődését, finanszírozási reform nélkül mindez félkarú óriás. Kíváncsian várjuk, hogy a kormány ebbe is belevágja-e a fejszéjét.

Így működhet mindez a gyakorlatban

A reorganizációs terveknek konkrét megoldási javaslatokat kell tartalmazniuk, megjelölve a szükséges forrás összegét és amennyiben indokolt, az előterjesztés szerint központi költségvetési forrásból kell biztosítani a fedezetet. Az intézkedések ütemezéséről is szó esik ennél a résznél. Ezek szerint egyes kérdések már 2020-ban rendezhetőek és csökkenthetik az adósságképződést, míg más esetekben (például hátrányos szerződések megszüntetése) reálisabb éven túli adósságcsökkentő hatást prognosztizálni. Konkrét határidőt jelöltek meg viszont a menedzsment hibák rendezésére: 2020 második negyedévének végéig meg kell valósítani a szükséges intézkedéseket.

A reorganizációs tervnek számszerűen tartalmaznia kell a párhuzamosságok megszüntetésének, az intézményi együttműködések javításának, a háttérszolgáltatások optimalizálásának, a humán erőforrásokkal való gazdálkodásnak, a saját bevételek növelésének, a költségek csökkentésének hatásait.

A terv végrehajtása azt eredményezheti a dokumentum szerint, hogy feleslegessé válnak fizikai kapacitások és a tervben részletezni kell, hogy mi legyen ezekkel a kapacitásokkal. Lehetőségként a dokumentum megemlíti a kubatúra szűkítését és jobb kihasználását, a rehabilitációt, az ápolás, hoscpice tevékenységeket, szociális területnek történő átadást, a járóbetegszakellátás, vagy az egynapos ellátás lehetőségét.

Az előterjesztés rendelkezik arról, hogy ezt a folyamatot milyen monitoring/felügyelet mellett kell végrehajtani. Ennek érdekében létrejön a Struktúraváltási és Adósságmenedzsment Tanács (SAT), amely az EMMI, a Pénzügyminisztérium delegáltjaiból formálisan alakul meg térségenként és az EMMI miniszter közvetlen utasítása mellett működnek. A Tanács javaslatokat fogalmaz meg az adósságmenedzsmenttel és az intézményi szerkezetátalakítással kapcsolatban, valamint monitorozza a programok végrehajtását, együtt dolgozik a költségvetési felügyelőkkel. A dokumentum kimondja: a SAT-ok hosszútávon kontrollingot alakítanak ki és működtetnek, felügyelik az ÁEEK működését is. 

A testület a költségvetési felügyelővel közösen heti rendszerességgel nyomon követi az adott intézmény gazdálkodását orvosszakmai, költséghatékonysági, valamint jogi megfelelés szempontjából. A testület működésének célja, hogy az egészségügyi szolgáltató fizetőképessége két hónapon belül helyreálljon - fogalmazza meg az előterjesztő. Ha ez az idő nem lenne elegendő, akkor személyi következmény sem kizárt, ugyanis ebben az esetben a miniszter határoz az egészségügyi intézmény vezetőjének és gazdasági vezetőjének személyi felelősségéről.

Azt elismeri az anyag, hogy törvénymódosításra van szükség ahhoz, hogy a menedzsment jogviszonyának ebből az okból történő megszüntetése esetén feladatait az új vezetőség kinevezéséig az ÁEEK vegye át. Ha az adott intézmény nem az ÁEEK fenntartása alatt működik (egyetemi klinikák, Honvédkórház), akkor külön szabályok szerint vehet részt a célzott adósságmenedzsmentben. Az előterjesztő felveti azt a lehetőséget, hogy mi történik akkor, ha nem az ÁEEK fenntartásában lévő intézmények törekvései sikertelenek maradnak. A dokumentum szerint ebben az esetben törvénymódosítás szükséges, hogy sikertelenség esetén konkrét beavatkozások történjenek.

Ami viszont a legfontosabb az új szervezet kapcsán, hogy a testület a térségi szintű ellátásszervezés kialakítását is támogatja, a kapacitásszabályozásra és a térségi szintű teljesítményvolument-korlát (TVK) felosztásra is javaslatokat tehet.

A reorganizáció végrehajtásának átmeneti időtartamára új, negyedéves többletfinanszírozási elemet vezetnének be. Ha az intézmény a meghatározott ütemterv szerint hajtja végre a programot, akkor jogosult erre a plusz finanszírozásra. Egyúttal új típusú teljesítményértekelési rendszer bevezetést is felvetik, amivel javítható a menedzsment elkötelezettsége a folyamat iránt. Az értékelési rendszer egyaránt tartalmazná azokat a jutalmazási elemeket, amelyek akkor lépnek életbe, ha a program végrehajtása a terveknek megfelelően halad, de nem teljesülés esetén az intézményt szorosabb kontroll, majd szorosabb felügyelet alá helyező lépcsőzetes szankciórendszert is. Az előterjesztés előrevetíti, hogy ezt az új típusú teljesítményértékelési rendszert minden intézményre ki lehetne terjeszteni, nem csak azokra, amelyek részt vesznek az adósságmenedzsmentben.

Jól látható mindezek alapján, hogy az előterjesztő nagy hangsúlyt fektet az intézmények menedzsmentjének elszámoltathatóságára. Esetükben nem éppen reális ütemtervet határoznak meg (két hónap alatt fizetőképesség visszaállítás), és szankciórendszert, végső esetben pedig miniszteri felelősségrevonást is alkalmazhatnak az intézményvezetővel szemben.

Hosszú táv: elkezdődhet a rendszerszintű átalakítás

A dokumentum jelentős része a rövid távra szóló, azonnali intézkedéseket részletezi (és csak erre vonatkozóan van benne konkrét jogszabály-módosítás), de hosszú távra vonatkozó terveket is találunk benne. Ezt összefoglalóan az előterjesztő így mutatja be:

Az előterjesztő szerint "Magyarországon a jelenlegi ellátási struktúra működése elmarad az elvárttól, fejlesztésre, átalakításra szorul". A dokumentum kimondja, hogy "az ellátórendszer még mindig indokolatlan mértékben kórházközpontú, miközben hiányzik az erős alapellátás, ápolási és rehabilitációs kapacitások, illetve a szükséges mértékben elérhető népegészségügyi szolgáltatások". Az egészségügyi struktúraváltás két pillére épülne: a szakellátás átalakítására és az alapellátás megerősítésére. Elismeri az anyag, hogy szükség van a struktúraváltást hatásosan támogató finanszírozási ösztönző rendszer megteremtésére is.

A szakellátás átalakítása részben a kórházi struktúra minőségközpontú szakmaspecifikus centralizációjára épülne, az országos gyógyintézmények irányításával. Ennek jelszava a progresszív betegellátás. A helyi igényeknek megfelelően jönne létre a szakellátó intézményrendszer, finanszírozási és szabályzásai eszközökkel terelnék az ellátási eseményeket a költséghatékonyabb formák felé. A dokumentum leszögezi: 

A legfontosabb egészségpolitikai célnak nevezi a dokumentum a jelenlegi kórházközpontú betegellátás elmozdítását egy beteg és emberközpontú lakóhely közeli ellátási modell irányába. Ennek keretében az a terv, hogy az alapellátásban a háziorvos elvégezhessen diagnosztikai és gondozási tevékenységeket is. Cél továbbá az elkerülhető kórházi kezelések számának jelentős csökkentése, ami megvalósítható lenne a kórházakhoz integrált, illetve önállóan működő járóbeteg-szakellátókon keresztül. 

A gyakorlatban ez így működne:

• Az állami egészségügyi ellátórendszerben létrejön a Járási Egészségközpontok Hálózata. A Járási Egészségközpont praxisközösségekbe szervezi a területén dolgozó háziorvosokat, végzi a betegutak kialakítását, valamint összehangolja a népegészségügyi prevenció, az alapellátás, a sürgősségi ellátás és a járóbeteg-szakellátás szereplőinek tevékenységét.
• Létrejönnek a Közösségi Egészségszervezési Központok, amelybe 3 járási egészségközpont integrálódna. A KEK célja az adott egészségszervezési térségben az egészségügyi alapellátás és járóbeteg-szakellátás világos betegutak mentén való nyújtása, a legalacsonyabb progresszivitási szinten, a finanszírozás optimalizálását segítő, monitorozott kliens- és betgeutakkal. Ezek a központok tartják a kapcsolatot a NEAK-kal és szervezetileg az ÁEEK Térségi Igazgatóságaihoz tartoznának.
• Megerősítik a Nemzeti Népegészségügyi Központ egészségfejlesztő funkcióját, és az ÁEEK Térségi Igazgatóságait (TIG).
• A legrosszabb szakember ellátottsággal küzdő, legkedvezőtlenebb egészségi állapottal rendelkező lakosságot ellátó, hátrányos helyzetű településeken működő alapellátási szolgáltatók többlet hatáskört és finanszírozást kapnak.
• A járóbeteg-szakellátás szempontjából hiányos településeken mobil szakorvosi szolgálat jöhet létre.
• Szükség van a finanszírozás megújítására a teljesítmény- és eredményalapú elemek súlyának növelésével. Erre első lépésben alkalmas lehet a szervezett, célzott népegészségügyi szűrővizsgálatokon történő lakossági részvételi arány mérése és eredmény alapú finanszírozása. Egyes járóbeteg-szakellátásból átvett feladatokat is finanszírozottá kell tenni az alapellátásban a háziorvosok számára.

A dokumentumból itt kiderül az is, hogy mindezekre, valamint az egészségügyért felelős miniszter irányítási jogköreinek erősítésére törvényi szintű szabályozás szükséges, amelyet feltétlenül még idén el kellene fogadnia a parlamentnek annak érdekében, hogy a rendeletben meghatározott egészségügyi átalakítás folytatódhasson, magasabb szinten.

Mennyibe kerül ez?

Az előterjesztés a hatásvizsgálat bemutatásakor kitér arra, hogy a célzott adósságmenedzsment az idei átmeneti évben a működési kiadások pótlását igényli. Ez addig indokolt, amíg az adósságot generáló okok kiiktatásra nem kerülnek a reorganizációs tervek végrehajtásával. Ez a többletkiadás 70 milliárd forintot jelentene az idei költségvetésben, a célzott adósságmenedzsment programba bevont intézmények lejárt tartozásállományát alapul véve. Emellett szükség lesz a reorganizációs tervek végrehajtása érdekében beruházási forrásokra is (erről külön előterjesztést vetít előre a dokumentum).

A rendszerszintű átalakítás költségvetési vonzataira nem tér ki a dokumentum.