Anyák százai jártak pórul, Te is beleszaladhatsz

Több anyától megvonta a különféle támogatásokat az elmúlt években az OEP azzal az indokkal, hogy a várandósság ideje alatt csak azért kötöttek munkaszerződést, hogy megszerezzék a különféle társadalombiztosítási ellátásokat. Az OEP nem állt meg az anyasági támogatások megvonásánál, törölte is az érintettek biztosítotti jogviszonyát.

Az illetékes egészségbiztosítási pénztár az egyik anya esetében a terhességi gyermekágyi segély, a másikéban a gyermekgondozási díj folyósításának időtartama alatt, utólagos ellenőrzés keretében megvizsgálta az ellátás igénybe vételét megelőzően fennállott munkaviszonyukat. Ezt követően - arra hivatkozva, hogy a terhességük ideje alatt nem azért kötöttek munkaszerződést, hogy dolgozzanak, hanem azért, hogy jogosultságot szerezzenek a társadalombiztosítási ellátásokra - elrendelte a törlésüket a nyilvántartásából, és kötelezte őket a már kiutalt ellátás visszafizetésére.

Az ombudsmanhoz forduló egyik panaszos például a terhessége 37. hetében fejezte be főiskolai tanulmányait, azután pedig a gyermeke megszületéséig az édesapja cégénél helyezkedett el. Egy másik panaszos külföldön dolgozott, ott volt biztosított, majd hazatelepült, és itthon létesített munkaviszonyt. Időközben veszélyeztetett terhes lett, a munkaviszonyát felmondta, és egy bt.-nél helyezkedett el, titkárnői munkakörben.

Az OEP az ombudsman kérdésére azt válaszolta, hogy az egészségbiztosítási pénztár szakigazgatási szerveit felhatalmazza a törvény, hogy vizsgálják a biztosítási jogviszonyt - létrejöttét, fennállását, megszűnését, szünetelését - és annak megalapozottságát. Az ellenőrzések kiterjednek az egészségbiztosítási pénzbeli ellátásokra való jogosultságra, amelyet - mint minden társadalombiztosítási jogosultságot - kizárólagosan a biztosítási jogviszony alapoz meg. A vizsgálat elsődleges célja annak megállapítása, hogy a két szerződő fél akaratát rögzítő, biztosítási kötelezettséget megalapozó jogviszony létesítésére irányuló szerződés/megállapodás valóban a jogszabályokban szabályozott kereteken és kritériumokon belül jött-e létre és nem csupán az egészségbiztosítás pénzbeli és természetbeni ellátásaira való jogosultság megszerzése céljából.

Az ellátást megalapozó biztosítási jogviszonyok utólagos ellenőrzését az OEP főigazgatója az ombudsman kérdésére azzal indokolta, hogy "szükséges azok kiszűrése a rendszerből, akik a többséghez képest aránytalanul rövid biztosításban töltött idejük alatt befizetett járulékukra hivatkozva kívánják igénybe venni a kötelező egészségbiztosítás természetbeni és pénzbeli ellátásait". Szabó Máté álláspontja szerint azonban sem a vonatkozó jogszabályok, sem a hatályos Ellenőrzési Szabályzat nem hatalmazza fel az OEP-et arra, hogy utólagosan semmissé nyilvánítsa a felek közös akaratából létrejött munkaviszonyt.

Az ombudsman által vizsgált esetekben a panaszosoknak fennállt a munkaviszonyuk, rendelkeztek érvényes munkaszerződéssel, munkáltatójuk a szükséges járulékokat is befizette. Az OEP mindezek ellenére azért nem folyósította, illetve vonta vissza a TGYÁS folyósítását engedélyező határozatát, illetve töröltette a panaszosokat a biztosítottak nyilvántartásából, mivel - álláspontja szerint - a munkaszerződés nem valós munkajogviszony létesítésére irányult, hanem az a várható szüléshez kapcsolódó ellátások igénybe vételét célozta.

Szabó Máté kérdésére az OEP főigazgatója közölte, hogy országos adat nem áll rendelkezésére, kizárólag a Békés és Zala megyében indított eljárásokról rendelkezik információval, amely szerint 2009-ben Békés megyében 49 esetben indult biztosítási jogviszony fennállásával kapcsolatos vizsgálat, amelyből 37 esetben került sor a jogviszony törlésére. 2010-ben Békés és Zala megyében összesen 50 vizsgálat indult, és 17 esetben került sor a jogviszony törlésére. 2011-ben pedig 7 vizsgálat indult, és 1 esetben került sor a biztosítási jogviszony törlésére. Ezen vizsgálatok célja az Egészségbiztosítási Alap védelme.

Az ilyen célvizsgálatok tehát rendszeresek és viszonylag gyakoriak az OEP ellenőrzési gyakorlatában. Fentiek alapján az ombudsman szerint feltételezhető, hogy a hozzá forduló mindkét panaszos esetében is kizárólag azért került sor a munkaviszony utólagos ellenőrzésére, mivel a vizsgált munkaszerződéseket a terhesség időtartama alatt kötötték meg, így - az OEP álláspontja szerint - azok valójában színlelt szerződések.

Szabó Máté megállapította, hogy sem a jogszabályok, sem az OEP hatályos Ellenőrzési Szabályzata nem hatalmazza fel az egészségbiztosítót arra, hogy utólagosan semmissé nyilvánítsa a felek közös akaratából létrejött munkaviszonyt, ami után a munkáltatójuk a járulékokat is befizette. Az ombudsman szerint az OEP az intézkedésével túllépte a hatáskörét, mert nem támaszthat a törvényi kritériumokon túlmutató feltételeket. Nem vizsgálhatja, nem is minősítheti a felek közös akaratából megkötött munkaszerződést, a személyes munkavégzést kizárólag azért, mert az érintett a terhessége időtartama alatt létesített új munkaviszonyt. Különösen nincs erre lehetőség abból a kizárólagos célból, hogy ezáltal a kérelmezőt - az anyát és a gyermekét - kizárják az ellátásból.

A vonatkozó törvények ugyanis csak azt írják elő, hogy a szülést megelőzően meghatározott ideig biztosítottnak kell lenni a támogatásra való jogosultsághoz. 2010 májusáig annak járt a terhességi gyermekágyi segély (tgyás), aki a szülést megelőző két éven belül 180 napig biztosított volt. Azóta szigorodott a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvény, már két év alatt 365 nap biztosítási időt kell tudni felmutatni. A társadalombiztosítás ellátásaira vonatkozó törvény szerint azonban biztosított az, aki munkaviszonyban áll, a biztosítás pedig az annak alapját képező jogviszony kezdetétől annak megszűnéséig áll fenn.

Szabó Máté jelentésében rámutat arra, hogy a foglalkoztatási jogviszonyok tartalmi elemeinek vizsgálata a munkaügyi hatóság, illetve a munkaügyi bíróság hatáskörébe tartozik. A munkaügyi ellenőrzés keretein belül, a munkaügyi hatóságnak van lehetősége arra, hogy átminősítse a felek között létrejött foglalkoztatási jogviszonyt, erre azonban a munkaügyi ellenőrzésről szóló jogszabály kifejezett felhatalmazása alapján, illetve jellemzően a munkavállaló érdekében kerül sor (többnyire a megbízási szerződést minősítik át munkaviszonnyá).

Az OEP a szociális biztonsághoz fűződő jogot sértve veszélybe sodorta az anya és az újszülött gyermek megélhetését is - következtetett az ombudsman. Szabó Máté felkérte az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatóját, hogy tekintse át, és vizsgálja felül az irányítása alá tartozó szervek ellenőrzési gyakorlatát.